Додаток 4 до наказу
від 23.09.2022 № 48-о
Директору
Корюківського ліцею №3
Гайовому О.М.
____________________________________,
(ПІБ, учня/учениці _ класу)
який(-а) проживає за адресою
____________________________________
____________________________________
(контактний телефон)
ЗАЯВА
Я, _______________________________________________________, повідомляю про випадок булінгу (цькування), учасником (свідком) якого я є, що стався
___________________у (на)_________________________________,а саме:
(дата, час) ----------------- (місце) -----------------------------------
(перерахувати види образ, цькувань, які були застосовані).
_______________________________________________________________
(розгорнутий виклад фактів щодо виявлених випадків булінгу (цькування))
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Прошу допомогти у вирішенні даної ситуації, що склалася.
|
|
|
|
|
______________ (дата) |
______________ (ПІБ) |
______________ (підпис) |